Upload von Dateien

Wenn Sie uns Ihre Dokumente, Fotos, Befunde oder die ausgefüllten Formulare übermitteln möchten, benutzen Sie bitte dieses Formular. Sie können bis zu 5 Dokumente hochladen. Bitte geben Sie uns zu jedem Dokument ein Stichwort (z. B. Befundbericht, Schweigepflichterklärung, Anamnesebogen, …).

Vorname des/der Patient:in*

Nachname des/der Patient:in*

Geburtsdatum*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer

Datei-Upload*

Hier können Sie Ihre Dateien hochladen. Erlaubte Formate: .jpg, .jpeg, .pdf, .png

Anmerkungen zu den Dateien*

Bitte geben Sie einfach die folgenden Zeichen ein. So können wir feststellen, dass es sich um eine echte Anfrage handelt. *

Das hilft uns Spam-E-Mails zu vermeiden. Danke.

Zustimmung zum Datenschutz*

Ich stimme zu, dass meine Angaben aus dem Kontaktformular zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet werden. Die Daten werden nach abgeschlossener Bearbeitung Ihrer Anfrage gelöscht. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@kjp-halabi.de widerrufen. Detaillierte Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Dieses Feld sollte nicht ausgefüllt werden